amalgámové výplně

Obecně jsou amalgámy slitiny rtuti s jinými kovy. Moderní dentální amalgámy obsahují kromě rtuti stříbro, cín, měď, případně - podle typu amalgámu - v malém množství ještě jiné kovy, které hrají pouze okrajovou roli. V naší ordinaci využíváme pro zhotovení výplní výhradně tzv. non-gamma-2 amalgámy (amalgámy bohaté na měď, při jejichž tuhnutí nevzniká tzv. gamma-2 fáze - nestabilní sloučenina rtuti a cínu). Gama-2 fáze je zodpovědná za jev zvaný merkuroskopická expanze amalgámu, neboli pozdní objemové změny amalgámových výplní a uvolňování rtuti. Konvenční (gama-2 fázi tvořící) amalgámy se časem objemově mění, takže i původně správně vymodelované výplně po čase vypadají jako přeteklé přes okraje kavity. Tyto tenké přebytky nemají dostatečnou mechanickou odolnost a při žvýkání se odlamují, čímž vznikají po obvodu výplně spáry - nečistitelná místa s ideálními podmínkami pro vznik nového kazu. Pokud preparovaná kavita zasahuje do blízkosti dásně, přeteklá výplň mechanicky zraňuje dáseň a zároveň pod svým převisem vytváří další nečistitelné místo. Takto převislé výplně jsou příčinou zánětu dásně, sekundárních kazů (kazů vedle výplně), apod.

Výplně zhotovujeme výhradně z kapslovaných amalgámů, ve kterých je zaručeno přesné dózování míchaných složek. Přesné míchací poměry stejně jako dokonalé strojové umíchání materiálu zaručí dosažení optimálních vlastností amalgámu a pro pacienta trvanlivou a bezpečnou výplň s nezbytným minimálním množstvím rtuti pevně vázaným ve výplni.

výhody amalgámu

K výhodám amalgámových výplní patří jejich vysoká mechanická odolnost. Indikační hranice pro použití amalgámů jsou širší než u ostatních výplňových materiálů. Amalgám je vhodný i pro rozsáhlé rekonstrukce velmi destruovaných zubů. Z amalgámu zhotovujeme i výplně typu onlay či overlay, které nahrazují nejvíce mechanicky zatěžované části zubů - zubní hrbolky. Z amalgámu je možné vytvořit i tzv. amalgámovou korunku u zubů, které ztratily téměř celou svou supragingivální část (tj. část zubu nad dásní). Amalgámovou korunku lze zhotovit na vitální (živý) zub, na rozdíl od klasické laboratorně zhotovované korunky, která vyžaduje obroušení povrchové části tvrdých zubních tkání a s ním velmi často související devitalizaci (umrtvení) zubu. Díky svým vynikajícím mechanickým vlastnostem je amalgámová výplň nejtrvanlivější výplní, jakou může stomatologie nabídnout. Další nespornou výhodou amalgámu je jeho tzv. oligodynamický účinek (vzhledem k obsahu některých kovů - rtuti, stříbra a mědi - je amalgám pro bakterie toxický, a tím chrání zub před vznikem dalšího kazu). Díky tomu jsou amalgámové výplně méně náročné na kvalitu domácí hygieny než bílé fotokompozitní výplně.

nevýhody amalgámu

Nevýhodou amalgámových výplní je pochopitelně jejich vzhled. Kvalitní vyleštěný amalgám sice nevytváří nevzhledné černé výplně, známé a tolik neoblíbené mezi pacienty, ale jako kovová slitina si ponechává vlastnosti kovů. Výsledná výplň je stříbrná a lesklá. Ani od pečlivě vymodelované a vyleštěné amalgámové výplně nemůžeme očekávat, že nebude na zubu patrná, což omezuje jejich využití téměř výhradně na postranní úsek chrupu. Za další nedostatek amalgámu ve srovnání s bílými adhezivními materiály lze pokládat nepřítomnost jakékoli vazby k tvrdým zubním tkáním. Kavita (otvor) pro amalgámovou výplň musí výplni poskytovat mechanickou retenci (preparují se podsekřivé stěny), což v některých případech znamená odvrtat i část zdravé tvrdé zubní tkáně.

Jak probíhá zhotovení amalgámové výplně?

V lokální anestezii za použití caries-detectoru odvrtáme kaz. Po preparaci provedeme tzv. toaletu kavity (mechanické vyčištění, úpravu sklovinných hran, desinfekci). Dle hloubky a lokalizace kavity buď aplikujeme podložku (obvykle ze skloionomerního cementu podložkového typu) nebo pokračujeme rovnou aplikací amalgámu bez podložky. Podložka se používá hlavně u hlubokých defektů blízkých zubnímu nervu, aby ztlumila přenos tepelných podnětů vedených amalgámem k zubnímu nervu. Ke zhotovení výplní používáme výhradně kapslované amalgámy, které zaručují přesné míchací poměry, a tím i lepší výsledné vlastnosti. Kapsle mícháme ve speciálním míchacím přístroji, který umožní dokonalé promíchání celého obsahu kapsle bez hrudek. Amalgám do kavity aplikujeme po částech. Každou vrstvu je třeba důkladně kondenzovat, výsledná mechanická odolnost, a tím i kvalita a trvanlivost výplně závisí na kvalitě kondenzace. Ke kondenzaci používáme speciální kolénko (kladívko) na amalgám s různě tvarovanými nástroji. Strojová kondenzace je výrazně účinnější než kondenzace ruční: pomocí kladívka na amalgám je možné do kavity "namačkat" zhruba dvojnásobné množství materiálu, a tím zvýšit hustotu i související mechanickou odolnost výplně. Zároveň se kondenzací z výplně odstraní případné přebytky volné rtuti. Amalgám se do kavity aplikuje v přebytku. Pomocí speciálních ručních nástrojů (carverů) se provádí tzv. carving (vyřezávání povrchu výplně do žádaného tvaru). Tyto nástroje (např. frahm, discoid-cleoid, hollenback, wieland neboli interproximální carver) svým tvarem umožňují zrekonstruovat okluzní (kousací) plošku zubu do původní podoby - vymodelovat ztracené hrbolky a rýhy, které jsou nezbytné pro obnovení správné žvýkací funkce zubu. Následuje jiný druh ručních nástrojů (tzv. burnishery), které se používají k vyhlazení povrchu výplně (burnishing). Vytvarovaná výplň je podrobena závěrečným úpravám (artikulace - úprava skusu, kontrola čistitelnosti a kvality výplně).

Tuhnutí amalgámu probíhá ještě nějakou dobu po dokončení výplně, a proto je možné výplň zatížit až za 1-2 hodiny (dle typu amalgámu) po jejím zhotovení. Výsledkem je velice trvanlivá a mechanicky odolná stříbrná výplň.

Po vyzrání výplně (nejdříve po 24 hodinách) je vhodné amalgám vyleštit. Pomocí speciálních rotačních nástrojů (tvrdokovové finýrky, gumové kalíšky různé hrubosti, apod.) se upravuje povrch výplně do vysokého lesku tak, že na závěr se výplň podobá spíše laboratorně zhotovené kovové inlayi. Při leštění se soustředíme na drobné nerovnosti po okrajích výplně, odstraníme příliš tenké, mechanicky nedostatečně odolné partie výplně a vyrovnáme přechod výplně na zub. Tímto postupem se minimalizuje riziko odlomení výplně při zatížení. Vyleštěním amalgámu do vysokého lesku se výrazně prodlouží životnost výplně. Zároveň se vyleštěním zvýší bezpečnost výplně z hlediska ošetřeného zubu: Nejenže předcházíme vzniku spáry při okrajích výplně, a tím vzniku nového kazu, ale současně se díky vyhlazení povrchu výplně rapidně sníží adherence (přilnavost) zubního povlaku k výplni. Vyleštěná výplň je stejně hladká jako vlastní zub, a tím ve srovnání s neleštěným amalgámem či bílými materiály podstatně odolnější vůči tvorbě zubního plaku. Pro pacienta je taková výplň komfortnější a lépe čistitelná. Výsledkem leštění je vysoce mechanicky odolná, hladká a lesklá stříbrná výplň.